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スタッフへ 診療項目
なぜ、なに 東京あいび歯科へ リモーネ矯正歯科へ
●レントゲン
Hermann Joseph Mullerは、ロシアから亡命し、アーモスト大学に就職したが、学生の抗議より、自分の研究に熱中するため、馘首された。インディアナ大学に再就職し、Ｘ線レントゲン照射で、ショウジョウバエに突然変異の誘発に成功しノーベル賞に受賞した。C.アウワー（スコットランド、エジンバラ大学）は、ロジェンマスタードという化学物質で、ショウジョウバエに突然変異の誘導に成功し、X線のみならず化学物質も突然変異を起こすことを証明し、当時、放射線類似作用物質と呼んだ。X-線レントゲンの有害作用には、DNAの各部分を切断し、損傷させる放射線の直接作用と、間接的に細胞中の水分子を電離しOHラディカルを生成し、DNAを損傷する間接作用がある。又、スーパーオキサイド（・O２ー）や過酸化水素水H2O2からOHラディカルが生成される、OHラディカルは、細胞を損傷するのであるが、修復能力を超えた損傷を被った場合、細胞は突然変異を起こし癌化する。クリストファー ノーウッドの著書「胎児からの警告」によると、熟達した衛生士とそうでない場合に、撮り直しが必要になり、Ｘ線照射時間の差が生じ、その差で癌が発生するかが決定されていることを見つけた。 胎児からの警告 クリストファー・ノーウッド 綿貫礼子,河村宏訳　新評論 1982
●歯磨き
歯磨き剤の成分は、合成洗剤を2-4%、発泡剤として台所洗剤にも使用されているラウリル硫酸ナトリウムは、細胞を破壊し、体内を蓄積する。人口甘味料、サッカリンナトリウムは、発癌性がある。歯磨き剤15ｇを水1ℓに溶かし、浮かせた綿花に種を撒くかいわれ大根発芽実験で歯磨き剤が入っている方は成長を止める。歯磨きペーストの希釈液は、汚染に強いミミズさえ殺す。合成洗剤を４％含む歯磨剤を口に入れた直後、口腔内には、その成分が40000ppmになる。8回うがいした後に4.1ppm検出される。0.45ppmでヒアユの50％が死ぬ。又、合成洗剤の歯磨きペーストは、蛋白質と結合し、味覚神経、口腔粘膜を変性させることが判っている。
サッカリンは、発見されてまもなく商用化され、第一次世界大戦が始まって砂糖が不足すると急速に普及した。1960年代から1970年代には、ダイエットへの有効性が認識され、広く使われるようになった。アメリカ合衆国ではSweet'n Low等のブランド名で市販され、レストランではピンクの袋に入って置かれていることが多い。1963年から発売開始されたコカ・コーラ社のタブなど、ダイエット飲料にも用いられている。安全性の懸念があり、日本の加工食品ではスクラロース・アセスルファムカリウム・アスパルテームなどにほぼ取って代わられた。しかし歯磨き粉には多く使用されている。
哺乳瓶を中性洗剤で体を薬用石鹸で洗ったり、子どもの歯磨きペーストの使用も小児の注意力欠損多動症の原因の一つに考えられている。小児は、腎臓、肝臓の解毒機構が完成されていなく、抗生物質は細胞分裂をとめるので脳の発育を阻止する。知恵遅れ、異常行動、不正咬合にしない為には胎児の時から注意すべきと指摘する人も多い。
せっけん歯磨き剤、例えば、パックスナチュロン（パックス油脂）だとかいわれ大根発芽実験において、植物は、普通に成長し、生物は死なない。ハイム、太陽油脂、ゼノアなどからもせっけん歯磨き剤が販売されている。せっけん歯磨き剤ではないが、エスケー石鹸の歯磨き剤も安全性から推奨される。数十年も昔から、有吉佐和子は、著書「複合汚染」で、歯磨き剤を使うから虫歯、歯周病になるのだと警鐘を鳴らした。ただでさえ、肝臓における有害物質除去能力の低い子供に化学物質を口の中に入れさせていたら、体力、免疫力、アレルギー、不正咬合がどんどん増加する。
マウスウォッシュ等の洗口剤の主成分の合成海面活性剤、ポリエチレングリコール（PEG）はヤニ、着色や汚れの洗浄除去するが、発がん性、発ガン促進作用を有し、肝臓、腎障害を誘発する。タール系着色剤、青色1号も発癌性を有する。合成甘味料であるサッカリンナトリウムも発癌性を有する。又、防腐剤としてエタノールが配合され、米国国立癌センターは、市販されているマウスウォッシュに含まれるアルコール成分が25％以上含む物を常用すると口腔癌の罹患率が高まることを示した。日本で販売されているリステリンは、26.9%も含んでいる。口腔粘膜は、吸収率が皮膚よりも何倍も高く、合成歯磨き剤、洗口剤はかなり有害になってしまう。
●ブラッシング指導
誰が、誰に、何を、何時、何処で、何故そうすべきか、どうするか、である。口腔衛生指導も患者さんに対し、(６W,Who,Whom,What,When,Where,Why,1H:How)を指導する必要がある。　
患者さんが治療に協力してくれるかは、我々歯科医は、患者さんのレベルとデンタルIQと呼び、その中には、1.成就、2.責任、3.技能の３つが含まれる。1.成就とは、達成可能な出来るだけ高い目標を設定しようとする基本的姿勢、2.責任は、責任負担の意思と能力、3.技能は、口腔衛生の効果的なテクニックである。成就意欲とは、動機：積極的姿勢と能力：技能である。４つの組み合わせを考えることが出来る。1.口腔衛生を負う気もなく、能力にも欠ける(IQ1)。2.口腔衛生を負う気はあるが、能力も欠ける。3.やる気はないが、能力がある。4.やる気もあり、能力もある(IQ4):最高
●アージリスの考え方からすると口腔衛生状態が悪い子は、怠情さゆえではなく、管理のあり方による親、教師の人間の成熟の制限にあるとだとした。親は、何時までも子供で居てほしいと、子のストレスを排除することに血眼になり、ストレスに対するリハーサルする機会を奪い、受身的であるように期待され、未熟な行動しか出来なくなっている。多くの中学校、高校においても、規則がらめにされており、小学生より未熟なものとして扱われているのが現実である。子は、親や先生の期待に応えようとして未熟な行動しか出来なくなっている。Chris Argyris,Management and Organizational Development:(New York:McGraw-Hill Book Company,1971)
Judis Komakiは有能な指導者の指示の出し方とそうでない指示の出し方の違いに着目した。指示を出すだけでは、行動の改善は見られないとしても、相手が行動しやすい指示を出すように心がけるのが指導者。患者教育はしやすい指示を出せるのが、よいハイジニスト。結果に原因が存在するなら、その原因に対処し、望ましい方向に変えるように指導する必要がある。しかしながら、患者さんはその指示を決して守らないとしたら、患者さん、指導する歯科医、衛生士の方、あるいは、両者に問題があることになる。その原因に、両者の知識不足、医学モデルなどが考えられる。

●脅し
歯周病は生死に関わる病気だと聞かされた経験があると思うが、ジャニス、フェッシェンバッハは1.脅しをしないで虫歯、歯周病予防の為、口腔清掃するように指導、2.軽度の脅しで口腔清掃しないと虫歯、歯肉炎になると指導、3.中程度の脅し、4.強い脅しで、虫歯、歯周病などの生々しい写真を見せて脅した。4.の強い脅しは、相手をひきつける効果はあるが、ショックが強すぎて与えられた情報が正しいのかどうか自分で考え、納得して行動することができなくなり、おどしは説得力という意味では逆効果なる。口腔衛生指導のみならず、脅しは、恐怖を高めこそすれ効果は無いのである。
●逆効果の原則
逆効果の原則といって、人は、恐れれば恐れるほど、その行為を継続するという逆の心理が働く。歯磨きしないと歯が抜け落ちると脅かされた方よりもブラッシングの衛生上の問題点を説明受けた方が対策を講じる。恐怖よりも、密度の高い情報の方が優れた効果を発揮する。感情や恐怖に訴えられた方は、不安度を高めこそすれ、対策を講じさせる効果が薄い。人は、自分の行為の結果について知ると知らぬとでは、やる気が全く異なってくる作業において、結果について知識をもたせることは、能率向上の重要な条件。
●強く叱責しない
協力してくれない患者さんに叱責するのではなく、逆に良くがんばっているねと誉める方が効果的であることが示されている。罰の強さとその効果の関係において、6-7歳の子供におもちゃを触ったら、強いブザー音がするのと、弱い音がしてから、前にあげたキャンディがとられるという学習させておく。おもちゃを触ったら、それを止めるという学習の場合、弱い音がする方が、禁止の規制が働いた。強い罰の場合、逆に触らずにはいられなくなっていた。やんわりと叱ったり、軽く罰した方が効果的であることである。
●早期効果
罰の（時間）勾配関係において、早期に罰を与えた方がその制止効果が高まるが判明している。ばしかけた時、早期に罰を与えられた。２．後期：触った直後、罰が与えられた。早期に罰を与えられおもちゃを触るとそのおもちゃを取り上げ、2種類の方法で不快音を聞かせた。１．早期：手を伸た方がおもちゃに触る子が少なかった。
●強制
しなさいは「要求的注意」。しては駄目は「制限的注意」で子供を閉塞的状況に陥らせる。誰でも強制されるのは嫌であるので、こうした方がいいのではと話し、選択権を子供にあるようにすると、素直にできるようになる。子供は、天邪鬼心理が強く、勉強するな、遊べと勧めるのも勉強机に向かわせる。子供に対する脅かしは、顔色を伺うおどおどした子供になる。脅かしは、間欠補強回数を減らした方が効果がある。公文数学研究会は、間違った箇所があっても注意せず、やり直しさせ、ミスを減らす。単純作業の場合、「即時確認効果」といって、ミスをその都度、指摘した方が正確度が高まる。言葉使い、日課は、単純作業なので、その都度指摘すべきである。
●依頼形
医院で、患者さん、あるいは、スタッフに指示する場合、命令に従うか、反抗するかは、命令の内容よりも、命令が与えられる形式にかかっている。命令形の「しろ」を疑問形の「してみませんか」、依頼形「してほしい」、よびかけ「しようよ」にすると抵抗感なく受け入れやすくする。
●サブゴールの設定
人はやる気はやれそうだと思うところから生まれる。患者さんに対する衛生指導でも同じことが言える。患者さんの協力はやれそうだと思うところから生まれる。その為には、サブゴールを設定する。サブゴールは、遠い目標を近くに感じさせる一種のトリックで、マラソンでは、あのビルまで、次の橋までととりあえず、そのゴールを目指して走る。分厚い本を読む時も、サブゴールを設定し、やる気を失わないようにする。達成不可能な指導を指示された患者は、ロバの鼻先の届かぬところでにんじんをぶら下げるというやり方は、行使が困難で、達成す水準を下回る。デビット マクレランドとジョン アトキンソンは、意欲と努力は、成功の確率が50%に近づくほど高まり、それ以上成功率が高まっても、意欲と努力が漸減することを証明した。目標達成が不可能、確実に近ければ、意欲付けにはならないのだ。口腔衛生の悪い子供に「するよいうに」といっても、きつく言う状況が続くと逆に衛生状態が悪化する。患者教育は、順次到達していくことによって最終目標につながるところの中間目標、達成可能な現実的目標を設定することで、正の強化を用いることができる。
●具体的指示
患者教育の時に、我々支持者側の反応が少なければ、患者さん指示した指導は、消去される。たとえば、この筋肉をストレッチしましょうという抽象的な指示ではなく、1セット30回と3回というふうに具体的な指示をする必要がある。困難な指示を出して挫折感を味わわせないで、少しづつハードルを上げ、達成感を味わわせ目標に到達させるのである。挫折したら、目標を下げ、1つ前の段階に戻って、励ます必要がある。叱責は、叱責によって償われ、行動が持続されてしまうので、慎まなければならない。指示を出すだけでは行動の改善が見られない場合は、実行しやすいような指示を出すように心がけるべきである。
患者教育の成否、Judis Komakiによると、指示の出し方が異なる。指示を出すだけでは行動の改善が見られない場合は、実行しやすいような指示を出すように心がけるべきであると主張した。具体的指示、歯磨きしましょうと抽象的なことを言うのではなく、Dento Gingival JunctionにAccessしてそこに存在するPlaqueを除去しましょうと具体的な指示を出した方が行動実行され易い。
●シャーピング
Shaping：達成可能な目標を設定し、達成したら少しづつ引き上げると最終目標に達成しやすい。高い目標を押し付けて挫折させるより、少しずつ目標を達成させ、達成感を味あわせながら最終目標に到達させることをシャーピングといわれている。
●強化
口腔衛生行動の原因は行動の直後にある。入れ歯によって「食べれない」「ない」から「食べれる」「ある」に変化するのに対し、口腔衛生行動によって、「口が臭いがある」：「ある」から「口が臭わない」：「ない」に変化することを消失の変化という。何かが消失しても、出現しても、行動が強化される。嫌子とは、行動の直後に消失した場合に行動が強化される刺激や出来事で、好子は、行動の直後に強化された刺激や出来事である。たとえば、子が親に悪い口腔衛生で怒鳴られるので、まじめな行動になるとすれば、叱責は、嫌子である。叱責し、子が「今度からちゃんとやる」といえばと叱責をやめるので、この弁解を強化することになるので、叱責は嫌子になる。
何回かに１回の行動しから強化されないことを「部分強化」という。毎回必ず強化されることを「連続強化」という。まったく強化されないのは「消去」である。キイをつつくとえさが出るように強化された鳩は、えさが出なくなっても、ある時間、キイをつつく。消去しているにも関わらず、行動をなおも続けているということを「抵抗消去」という。この行動は、部分強化されていた方が、連続強化されていた場合よりも抵抗が強い。口腔衛生行動や患者協力が良い時に、時に誉めることは部分強化である。部分強化された行動は、簡単に収まらないことが判明している。無視を決め込むのは、消去である。
鳩にキイをつつくと餌が出るようにして、えさを出すのを止めると、その内、鳩は、ある一定の時間までキイをつつく。つつかなくなることは消去である。えさを時々しか出ないようにしておいた部分強化の方がこのつつき、この時、行動が消去されにくい。出すのを止めた直後、キーをつつく強さが強くエスカレートする現象を「バースト」という。このように部分強化のされ方によって、行動のパターンが異なる。日ごろの行動が持続されているのは、強化の原理が働いているからであるので、口腔衛生行動の悪いずぼらな人には強化随伴性を設定すればよいことになる。
行動が強化されるときに、行動の直後に出現したものが＋の強化因であるが、行動が弱化される時に行動の直後に出現するものは－の強化因である。＋の出現によって、行動が強化されるが、行動の直後に－の出現によって行動がしなくなる、つまり、行動が弱化される。患者教育することによって、患者さんにとって指導されることの原因となった行動が弱化される。患者指導するということは、患者指導行動が強化されていることになる。指導されて萎縮する、ない-あるへの状況の変化で出現によって、行動が強化される。口腔衛生指導の行動は、好子出現の強化と、嫌子消失の強化の２つで強化されている。患者教育には、強化の随伴性がある。
口腔衛生状態が良好になっていれば、よい口腔衛生行動が出現していることになる。行動の直後に何から出現しているとしたら、強化因出現による強化随伴性が存在している。その行動が減少、あるいは消失しているのなら、負の強化因出現による、あるいは、正の強化因消失による負の随伴性が存在している。
歯科医の指導を強化するのは、患者さん自身、あるいは、治療費であり、患者さんが口腔衛生指導を強化できるには、患者さんが理解できる言葉であり、患者さんと保険基金が強化因である治療費を支払う必要がある。衛生指導は、行動であり、随伴性によって強化される。歯周ポケットが存在している/口腔衛生指導する/出血、口臭がなくなる/患者さんから感謝、お金を貰う。衛生指導という行動を強化したのは、聞き手の患者である。それを患者さんが無視、支払いを拒否したら、指導は、弱化される。患者さんが術者の行動を把握し、口腔衛生指導は、患者さんによって強化される。
1.歯科医にとって、患者さんは、お金を生む先行刺激として機能する。2.スタッフは、患者さんに「プラークコントロールしてください」と言う。これは行動である。3.患者さんは、「プラークコントロールをがんばって」と指導される。4.患者さんは、「プラークコントロールする」という行動をする。5.スタッフにとって、口腔衛生状態が改善されることが強化因になる。6.スタッフは、「良くなったネ」という、その行為は、先行刺激になる。7.「良くなったネ」いわれる。8.それを維持し続けていくには、どうするべきかと聞く。9.習慣づけの方法を指導する。術者と患者さんのそれぞれの言語行動、非言語行動が互いの行動を強化する。


●指しゃぶり
指しゃぶりは、胎児の時からやっている。3-4歳になっても続く場合、愛情飢餓、ストレスの兆候である。子供がやる布や布団を抱く行為を母親から他者への関心が移行する段階であるとしてウィニコットは、移行対象と呼んだ。指しゃぶりは、次の移行対象である。更にぬいぐるみ、おもちゃに移行する。移行対象をひきずり続ける場合、母子分離時期に、愛情飢餓が起きている。フロイトは授乳期の愛情の満足が阻害された為、その時期に固着が起こり、特有な口唇期性格が形成されるとした。気まぐれで、両極端で、自己顕示的な傾向を持つので、境界性パーソナリティに近い。指しゃぶりをやめさせるのでなく、スキンシップを図り、安心感を与えることが大切。
口腔習癖のみならず、習癖があるということは、欲求不満の症状であり、問題が存在していることの証左である。何も役立たないと理解しているのに、同じ行為を繰り返す。習慣的行為が満足を誘発しなかったり、懲罰的結果につながる場合は、習慣的行為は止むが、この場合、ますます、進行する。ノーマン R.F.マイヤーは、懲罰を強化することによって習慣的行為を異常固定化することを示した。彼は、懲罰が、行動に対し、１．望ましくない行動習慣を除去することもあれば、２．異常固定、および、その他の欲求不満兆候を誘発するとした。Norman R.F.Maier,Frustration(The University of Michigan Press,1961)
Levyは、同腹の犬を２群にわけ、Ⅰ群は細い穴、Ⅱ群は太い穴の管から人口授乳し、太い穴からのものは早く飲み終え、口唇欲求不満が大きくなり、長じて何でも舐める癖が止まなく、フロイトのいう口唇期への退行現象が生じることを示した。
Wolfensteinは、性器いじりは検索行動の一種として容認されるのに、指しゃぶりに厳しい態度がとられるのは矛盾があると指摘した。
人はある行為をしている最中に、不快な刺激が与えられると、行為そのものに嫌悪感を抱くようになる。嫌悪療法とは、指しゃぶりしたら、なべをがんがん鳴らして不快な音を聞かせてその行為は消去する方法である。何気なく行っていることを意識化させた途端、その習慣を破壊することが出来る。患者さんに、自分の前に座らせ、爪を噛ませたり、タバコを吸わせたりする。そして、医院のスタッフはわざと大げさに驚いたりするとその行為は、消去されがちになる。

●アージリスの考え方からすると口腔衛生状態が悪い子は、怠情さゆえではなく、管理のあり方による親、教師の人間の成熟の制限にあるとだとした。親は、何時までも子供で居てほしいと、子のストレスを排除することに血眼になり、ストレスに対するリハーサルする機会を奪い、受身的であるように期待され、未熟な行動しか出来なくなっている。多くの中学校、高校においても、規則がらめにされており、小学生より未熟なものとして扱われているのが現実である。子は、親や先生の期待に応えようとして未熟な行動しか出来なくなっている。Chris Argyris,Management and Organizational Development:(New York:McGraw-Hill Book Company,1971)
Judis Komakiは有能な指導者の指示の出し方とそうでない指示の出し方の違いに着目した。指示を出すだけでは、行動の改善は見られないとしても、相手が行動しやすい指示を出すように心がけるのが指導者。患者教育はしやすい指示を出せるのが、よいハイジニスト。結果に原因が存在するなら、その原因に対処し、望ましい方向に変えるように指導する必要がある。しかしながら、患者さんはその指示を決して守らないとしたら、患者さん、指導する歯科医、衛生士の方、あるいは、両者に問題があることになる。その原因に、両者の知識不足、医学モデルなどが考えられる。
●脅し
歯周病は生死に関わる病気だと聞かされた経験があると思うが、ジャニス、フェッシェンバッハは1.脅しをしないで虫歯、歯周病予防の為、口腔清掃するように指導、2.軽度の脅しで口腔清掃しないと虫歯、歯肉炎になると指導、3.中程度の脅し、4.強い脅しで、虫歯、歯周病などの生々しい写真を見せて脅した。4.の強い脅しは、相手をひきつける効果はあるが、ショックが強すぎて与えられた情報が正しいのかどうか自分で考え、納得して行動することができなくなり、おどしは説得力という意味では逆効果なる。口腔衛生指導のみならず、脅しは、恐怖を高めこそすれ効果は無いのである。
●逆効果の原則
逆効果の原則といって、人は、恐れれば恐れるほど、その行為を継続するという逆の心理が働く。歯磨きしないと歯が抜け落ちると脅かされた方よりもブラッシングの衛生上の問題点を説明受けた方が対策を講じる。恐怖よりも、密度の高い情報の方が優れた効果を発揮する。感情や恐怖に訴えられた方は、不安度を高めこそすれ、対策を講じさせる効果が薄い。人は、自分の行為の結果について知ると知らぬとでは、やる気が全く異なってくる作業において、結果について知識をもたせることは、能率向上の重要な条件。
●強く叱責しない
協力してくれない患者さんに叱責するのではなく、逆に良くがんばっているねと誉める方が効果的であることが示されている。罰の強さとその効果の関係において、6-7歳の子供におもちゃを触ったら、強いブザー音がするのと、弱い音がしてから、前にあげたキャンディがとられるという学習させておく。おもちゃを触ったら、それを止めるという学習の場合、弱い音がする方が、禁止の規制が働いた。強い罰の場合、逆に触らずにはいられなくなっていた。やんわりと叱ったり、軽く罰した方が効果的であることである。
●早期効果
罰の（時間）勾配関係において、早期に罰を与えた方がその制止効果が高まるが判明している。おもちゃを触るとそのおもちゃを取り上げ、2種類の方法で不快音を聞かせた。１．早期：手を伸ばしかけた時、早期に罰を与えられた。２．後期：触った直後、罰が与えられた。早期に罰を与えられた方がおもちゃに触る子が少なかった。
●強制
しなさいは「要求的注意」。しては駄目は「制限的注意」で子供を閉塞的状況に陥らせる。誰でも強制されるのは嫌であるので、こうした方がいいのではと話し、選択権を子供にあるようにすると、素直にできるようになる。子供は、天邪鬼心理が強く、勉強するな、遊べと勧めるのも勉強机に向かわせる。子供に対する脅かしは、顔色を伺うおどおどした子供になる。脅かしは、間欠補強回数を減らした方が効果がある。公文数学研究会は、間違った箇所があっても注意せず、やり直しさせ、ミスを減らす。単純作業の場合、「即時確認効果」といって、ミスをその都度、指摘した方が正確度が高まる。言葉使い、日課は、単純作業なので、その都度指摘すべきである。
●依頼形
医院で、患者さん、あるいは、スタッフに指示する場合、命令に従うか、反抗するかは、命令の内容よりも、命令が与えられる形式にかかっている。命令形の「しろ」を疑問形の「してみませんか」、依頼形「してほしい」、よびかけ「しようよ」にすると抵抗感なく受け入れやすくする。
●サブゴールの設定
人はやる気はやれそうだと思うところから生まれる。患者さんに対する衛生指導でも同じことが言える。患者さんの協力はやれそうだと思うところから生まれる。その為には、サブゴールを設定する。サブゴールは、遠い目標を近くに感じさせる一種のトリックで、マラソンでは、あのビルまで、次の橋までととりあえず、そのゴールを目指して走る。分厚い本を読む時も、サブゴールを設定し、やる気を失わないようにする。達成不可能な指導を指示された患者は、ロバの鼻先の届かぬところでにんじんをぶら下げるというやり方は、行使が困難で、達成す水準を下回る。デビット マクレランドとジョン アトキンソンは、意欲と努力は、成功の確率が50%に近づくほど高まり、それ以上成功率が高まっても、意欲と努力が漸減することを証明した。目標達成が不可能、確実に近ければ、意欲付けにはならないのだ。口腔衛生の悪い子供に「するよいうに」といっても、きつく言う状況が続くと逆に衛生状態が悪化する。患者教育は、順次到達していくことによって最終目標につながるところの中間目標、達成可能な現実的目標を設定することで、正の強化を用いることができる。
●具体的指示
患者教育の時に、我々支持者側の反応が少なければ、患者さん指示した指導は、消去される。たとえば、この筋肉をストレッチしましょうという抽象的な指示ではなく、1セット30回と3回というふうに具体的な指示をする必要がある。困難な指示を出して挫折感を味わわせないで、少しづつハードルを上げ、達成感を味わわせ目標に到達させるのである。挫折したら、目標を下げ、1つ前の段階に戻って、励ます必要がある。叱責は、叱責によって償われ、行動が持続されてしまうので、慎まなければならない。指示を出すだけでは行動の改善が見られない場合は、実行しやすいような指示を出すように心がけるべきである。
患者教育の成否、Judis Komakiによると、指示の出し方が異なる。指示を出すだけでは行動の改善が見られない場合は、実行しやすいような指示を出すように心がけるべきであると主張した。具体的指示、歯磨きしましょうと抽象的なことを言うのではなく、Dento Gingival JunctionにAccessしてそこに存在するPlaqueを除去しましょうと具体的な指示を出した方が行動実行され易い。
●シャーピング
Shaping：達成可能な目標を設定し、達成したら少しづつ引き上げると最終目標に達成しやすい。高い目標を押し付けて挫折させるより、少しずつ目標を達成させ、達成感を味あわせながら最終目標に到達させることをシャーピングといわれている。
●強化
口腔衛生行動の原因は行動の直後にある。入れ歯によって「食べれない」「ない」から「食べれる」「ある」に変化するのに対し、口腔衛生行動によって、「口が臭いがある」：「ある」から「口が臭わない」：「ない」に変化することを消失の変化という。何かが消失しても、出現しても、行動が強化される。嫌子とは、行動の直後に消失した場合に行動が強化される刺激や出来事で、好子は、行動の直後に強化された刺激や出来事である。たとえば、子が親に悪い口腔衛生で怒鳴られるので、まじめな行動になるとすれば、叱責は、嫌子である。叱責し、子が「今度からちゃんとやる」といえばと叱責をやめるので、この弁解を強化することになるので、叱責は嫌子になる。
何回かに１回の行動しから強化されないことを「部分強化」という。毎回必ず強化されることを「連続強化」という。まったく強化されないのは「消去」である。キイをつつくとえさが出るように強化された鳩は、えさが出なくなっても、ある時間、キイをつつく。消去しているにも関わらず、行動をなおも続けているということを「抵抗消去」という。この行動は、部分強化されていた方が、連続強化されていた場合よりも抵抗が強い。口腔衛生行動や患者協力が良い時に、時に誉めることは部分強化である。部分強化された行動は、簡単に収まらないことが判明している。無視を決め込むのは、消去である。
鳩にキイをつつくと餌が出るようにして、えさを出すのを止めると、その内、鳩は、ある一定の時間までキイをつつく。つつかなくなることは消去である。えさを時々しか出ないようにしておいた部分強化の方がこのつつき、この時、行動が消去されにくい。出すのを止めた直後、キーをつつく強さが強くエスカレートする現象を「バースト」という。このように部分強化のされ方によって、行動のパターンが異なる。日ごろの行動が持続されているのは、強化の原理が働いているからであるので、口腔衛生行動の悪いずぼらな人には強化随伴性を設定すればよいことになる。
行動が強化されるときに、行動の直後に出現したものが＋の強化因であるが、行動が弱化される時に行動の直後に出現するものは－の強化因である。＋の出現によって、行動が強化されるが、行動の直後に－の出現によって行動がしなくなる、つまり、行動が弱化される。患者教育することによって、患者さんにとって指導されることの原因となった行動が弱化される。患者指導するということは、患者指導行動が強化されていることになる。指導されて萎縮する、ない-あるへの状況の変化で出現によって、行動が強化される。口腔衛生指導の行動は、好子出現の強化と、嫌子消失の強化の２つで強化されている。患者教育には、強化の随伴性がある。
口腔衛生状態が良好になっていれば、よい口腔衛生行動が出現していることになる。行動の直後に何から出現しているとしたら、強化因出現による強化随伴性が存在している。その行動が減少、あるいは消失しているのなら、負の強化因出現による、あるいは、正の強化因消失による負の随伴性が存在している。
歯科医の指導を強化するのは、患者さん自身、あるいは、治療費であり、患者さんが口腔衛生指導を強化できるには、患者さんが理解できる言葉であり、患者さんと保険基金が強化因である治療費を支払う必要がある。衛生指導は、行動であり、随伴性によって強化される。歯周ポケットが存在している/口腔衛生指導する/出血、口臭がなくなる/患者さんから感謝、お金を貰う。衛生指導という行動を強化したのは、聞き手の患者である。それを患者さんが無視、支払いを拒否したら、指導は、弱化される。患者さんが術者の行動を把握し、口腔衛生指導は、患者さんによって強化される。
1.歯科医にとって、患者さんは、お金を生む先行刺激として機能する。2.スタッフは、患者さんに「プラークコントロールしてください」と言う。これは行動である。3.患者さんは、「プラークコントロールをがんばって」と指導される。4.患者さんは、「プラークコントロールする」という行動をする。5.スタッフにとって、口腔衛生状態が改善されることが強化因になる。6.スタッフは、「良くなったネ」という、その行為は、先行刺激になる。7.「良くなったネ」いわれる。8.それを維持し続けていくには、どうするべきかと聞く。9.習慣づけの方法を指導する。術者と患者さんのそれぞれの言語行動、非言語行動が互いの行動を強化する。

●指しゃぶり
指しゃぶりは、胎児の時からやっている。3-4歳になっても続く場合、愛情飢餓、ストレスの兆候である。子供がやる布や布団を抱く行為を母親から他者への関心が移行する段階であるとしてウィニコットは、移行対象と呼んだ。指しゃぶりは、次の移行対象である。更にぬいぐるみ、おもちゃに移行する。移行対象をひきずり続ける場合、母子分離時期に、愛情飢餓が起きている。フロイトは授乳期の愛情の満足が阻害された為、その時期に固着が起こり、特有な口唇期性格が形成されるとした。気まぐれで、両極端で、自己顕示的な傾向を持つので、境界性パーソナリティに近い。指しゃぶりをやめさせるのでなく、スキンシップを図り、安心感を与えることが大切。
口腔習癖のみならず、習癖があるということは、欲求不満の症状であり、問題が存在していることの証左である。何も役立たないと理解しているのに、同じ行為を繰り返す。習慣的行為が満足を誘発しなかったり、懲罰的結果につながる場合は、習慣的行為は止むが、この場合、ますます、進行する。ノーマン R.F.マイヤーは、懲罰を強化することによって習慣的行為を異常固定化することを示した。彼は、懲罰が、行動に対し、１．望ましくない行動習慣を除去することもあれば、２．異常固定、および、その他の欲求不満兆候を誘発するとした。Norman R.F.Maier,Frustration(The University of Michigan Press,1961)
Levyは、同腹の犬を２群にわけ、Ⅰ群は細い穴、Ⅱ群は太い穴の管から人口授乳し、太い穴からのものは早く飲み終え、口唇欲求不満が大きくなり、長じて何でも舐める癖が止まなく、フロイトのいう口唇期への退行現象が生じることを示した。
Wolfensteinは、性器いじりは検索行動の一種として容認されるのに、指しゃぶりに厳しい態度がとられるのは矛盾があると指摘した。
人はある行為をしている最中に、不快な刺激が与えられると、行為そのものに嫌悪感を抱くようになる。嫌悪療法とは、指しゃぶりしたら、なべをがんがん鳴らして不快な音を聞かせてその行為は消去する方法である。何気なく行っていることを意識化させた途端、その習慣を破壊することが出来る。患者さんに、自分の前に座らせ、爪を噛ませたり、タバコを吸わせたりする。そして、医院のスタッフはわざと大げさに驚いたりするとその行為は、消去されがちになる。